胰岛素抵抗对孕妇的影响？

在漫长的人类进化过程中，为孕育一个健康的孩子，为胎儿生长发育提供充足的以葡萄糖为主要形式的能量，每个孕妇都会发生生理性胰岛素抵抗，以减少母体葡萄糖利用。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）与胰岛素抵抗密切相关。

妊娠与代谢性适应

为保证胎儿正常生长发育，整个孕期母体每一个器官、系统都在不断进行适应性调整，内分泌代谢系统最直接的表现就是生理性胰岛素抵抗，以减少母体葡萄糖利用，确保母体源源不断向胎儿输送生长发育所需葡萄糖，二者之间密切相关且相互影响。

从胎盘形成，泌乳素及人胎盘催乳素hPL即不断增加；孕15～20周开始，人胎盘生长激素hPGH逐渐增加直至分娩达到顶峰，可较非孕状态升高10倍，达到肢端肥大症的水平。hPGH水平增加的同时，垂体生长激素停止分泌，孕20周母血几乎检测不到。

hPGH及hPL均拮抗胰岛素、减少胰岛素介导的葡萄糖摄取及糖原合成，破坏胰岛素抑制肝糖异生的功能。此外，孕晚期母体血浆游离皮质醇浓度翻倍，刺激肝糖异生，抑制骨骼肌及脂肪组织胰岛素依赖的葡萄糖摄取，进一步加重胰岛素抵抗。孕激素也有较弱的导致胰岛素抵抗的作用。

但胎盘激素无法全部解释生理性胰岛素抵抗，胎盘及白色脂肪组织分泌的脂肪因子及细胞因子也参与妊娠期胰岛素抵抗的发生。

无论孕前基础状态如何，所有孕妇孕期均发生这样的代谢性适应及生理性胰岛素抵抗。

胰岛素抵抗与妊娠期糖尿病

正常孕妇孕期胰岛素敏感性下降50%～60%，孕晚期最重，同时胰岛β细胞代偿性增加胰岛素分泌以维持正常血糖。如胰岛素抵抗更重和（或）胰岛β细胞无法代偿，则发生GDM。

具体表现在胰岛素作用靶器官如肝脏、骨骼肌及脂肪对葡萄糖的利用显著下降：

肝脏

应用金标准高胰岛素正糖钳夹技术评价妊娠期胰岛素抵抗，显示无论GDM或正常糖耐量（normal glucose tolerance，NGT），孕期碳水化合物化利用均显著增加，孕晚期肝糖异生增加30%，胰岛素输注可抑制95%NGT肝糖异生，GDM这一比例仅80%，提示GDM较正常孕妇具有更重的肝脏胰岛素抵抗。

骨骼肌

骨骼肌胰岛素抵抗在孕期发挥主要作用，是GDM患者餐后血糖水平升高的主要原因，孕晚期母体胰岛素介导的骨骼肌葡萄糖利用减少40%以上。

有研究者发现，年龄、肥胖程度匹配后，对行剖宫产的NGT及GDM产妇进行腹直肌活检，与非孕状态相比，NGT孕妇胰岛素刺激后2-去氧葡萄糖生成减少32%，GDM又较NGT进一步下降54%，且胰岛素受体酪氨酸磷酸化降低37%。NGT孕妇胰岛素刺激后胰岛素受体底物-1（insulin receptor subsrate-1，IRS-1）酪氨酸磷酸化下降59%（IRS-1蛋白浓度下降23%），GDM下降62%（IRS-1蛋白浓度下降44%）。

提示NGT孕妇骨骼肌胰岛素抵抗主要是由于IRS-1酪氨酸磷酸化水平下降及IRS-1蛋白浓度降低所致，而GDM孕妇除此之外，还与胰岛素受体酪氨酸磷酸化下降有关，即生理性胰岛素抵抗主要发生在受体后水平，而GDM孕妇存在更重的骨骼肌胰岛素抵抗，且受体及受体后水平均有涉及。

骨骼肌

孕期脂肪含量显著增加，储存能量的同时也参与胰岛素抵抗发生。

脂肪因子与细胞因子导致的慢性炎症是胰岛素抵抗及GDM发生的重要原因。脂联素增加胰岛素敏感性，从孕早期到孕晚期，脂联素水平逐渐下降，GDM持续低于NGT孕妇，提示脂联素参与胰岛素抵抗及GDM发生。

其他较为确切的增加胰岛素抵抗的因子，如肿瘤坏死因子α、白介素6、瘦素、脂肪酸结合蛋白4等，GDM患者显著高于NGT孕妇。

结语

Powe等发现，GDM是胰岛素抵抗和（或）胰岛β细胞功能不足共同作用的结果，其中胰岛素抵抗发挥更普遍作用。GDM患者中，51%以胰岛素抵抗为主，30%以胰岛素分泌不足为主，18%二者兼而有之，为混合型。

胰岛素抵抗组体重更大、脂联素水平更低、胎儿体重更大，与GDM相关的不良结局也更多，而分泌不足及混合组体重与正常妊娠无显著差异、胎儿体重及妊娠结局也类似。

有研究显示，体重匹配后，那些孕前血糖正常、孕期发生GDM的患者，与孕前孕期血糖均正常的孕妇比较，她们孕前就已经存在胰岛素敏感性下降，孕期进一步加重且随孕周进展而进展，且更容易发生T2DM。

肌醇作为胰岛素第二信使，提高胰岛素效应，减轻胰岛素抵抗。